Síndrome de Bartter

Síndrome de Bartter

É um grupo raro (121 casos relatados) de doenças que afetam os rins. Todos os casos de doentes com esta síndrome apresentaram perda de potássio (alcalose hipocaliêmica) e um aumento gradual na produção de Aldosterona. Em quase 100% dos casos, a Síndrome de Bartter é de origem congênita, porém a verdadeira causa da síndrome ainda é desconhecida (não há evidências que comprovem mutação aneuploidiana).

Acredita-se que esta afecção é causada por baixa capacidade renal de reabsorção do potássio, o que resultaria na excreção de quantidades excessivas do elemento no organismo. Diferente de outras nefropatias, pacientes com Síndrome de Bartter não apresentam oscilações de pressão sanguínea.

Foram descritos 5 subtipos:

- SB tipo I: Cursa com hipercalciúria, nefrocalcinose, alcalose metabólica e hipocalemia, decorrente de mutações em SLC12A1, que codifica o cotransportador bumetanida-sensivel, NKCC2.

- SB tipo II: caracteriza-se por polidrâmnio na gestação, prematuridade, poliúria intensa e aumento de porstaglandinas. É causado por mutações no KCNJ1, que codifica o canal de potássio ROMK.

- SB tipo III: ocorre perda significativa de sal e hipocalemia devido redução de atividade do canal, causadas por alterações no gene CLCNKB, que codifica CLC-Kb.

- SB tipo IV: é uma forma pré-natal associada à surdez neurossensorial e insuficiência renal precoce. É causada, principalmente, por mutações em BSND, que codifica a proteina bartina, a qual modula a estabilidade, a localização superficial celular e a função dos canais CIC-Ka e CIC-Kb.

- SB tipo V: consiste em uma mutação de ganho de função no gene CASR do receptor sensivel ao ion cálcio (CaR).

Esta síndrome foi descrita pela primeira vez no ano de 1962, pelo endocrinologista estadunidense Frederic Bartter. A etiologia desse problema ainda não foi completamente elucidada. O que se conhece, é que esta síndrome consiste em distúrbio genético, hereditário, acometendo igualmente ambos os sexos e sem predileção por etnias, resultante de um tipo de herança autossômica recessiva altamente observada na progênie de pais da mesma família, que causa uma mutação do canal de cloro, na alça de Henle, com consequente desregulação dos outros eletrólitos.

Por haver uma alteração genética, há um funcionamento anormal das células renais, levando a uma redução no transporte dos eletrólitos para reabsorção, em especial, do potássio, do cloro e do sódio, o que resulta em uma hipocalcemia com consequente elevação de Renina e Aldosterona sanguíneos.

Hoje já se sabe que, de acordo com a expressão fenotípica predominante e o defeito genético, esta perturbação pode ser dividida em duas categorias:

• Síndrome de Bartter neonatal (SBN);
• Síndrome de Bartter clássica (SBC).

A básica diferença entre a SBN e a SBC é a cadeia do gene afetada e o período em que a doença se manifesta.

As manifestações clínicas encontradas na SBN são: desnutrição, desidratação que levam a um intenso retardo no crescimento; poliúria; hiperreninemia; parto prematuro; perda urinária de sódio e cloro, seguida pela perda de potássio; hipercalcinúria e hiperaldosteronismo; elevados níveis de prostaglandina renal.

Já  com relação às manifestações clínicas da SBC, são observadas: retardo do crescimento; hipercalcinúria; elevada taxa de excreção de prostaglandina; febre e desidratação causada pela poliúria; vômitos e diarréia tornando mais grave o desequilíbrio eletrolítico; severa hipercalciúria; nefrocalcinose; osteopenia.

Alguns portadores da Síndrome de Bartter podem apresentar traços sugestivos da doença, como: face triangular; fronte proeminente; olhos grandes e orelhas voltadas para frente.

O diagnóstico é feito com base na sintomatologia, juntamente com exames de sangue que evidenciam níveis irregulares de eletrólitos e hormônios.

O tratamento normalmente é feito por meio da reposição de potássio, e quando necessário, outros eletrólitos.


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Fontes:
http://www.somape.com.br/temas%20livres/sindromedebartter.pdf
http://pt.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Bartter
http://www.coletivozonanorte.com.br/Sindrome%20de%20Bartter.pdf

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Síndrome de Conn ou Hiperaldosteronismo Primário

Síndrome de Conn ou Hiperaldosteronismo Primário

A Síndrome de Conn, também chamada de Hiperaldosteronismo Primário, trata-se de um transtorno das glândulas adrenais, que são responsáveis pela síntese e liberação do hormônio Aldosterona. Este, por sua vez, é responsável pelo controle da pressão arterial e pelo controle de excreção de sódio e água. Desta forma, problemas nas glândulas adrenais levam à retenção de sódio, acúmulo de água no organismo e consequente aumento da pressão arterial.

Alguns pesquisadores acreditam que esta síndrome seja rara. Todavia, investigações recentes têm apontado que até 15% dos pacientes hipertensos possam ser portadores desta desordem, sendo mais comum em indivíduos entre a terceira e a quinta década de vida.

A síntese exacerbada de Aldosterona pode ser decorrente de hiperplasia das glândulas adrenais, uni ou bilateral, além de tumores benignos (Adenoma), ou, mais raramente, malignos (Carcinoma).

Clinicamente, o excesso de Aldosterona pode levar à Hipocalcemia, Alcalose Metabólica, Hipertensão Arterial e, em certos casos, Hipernatremia. As manifestações clínicas costumam ser inespecíficas, mas indivíduos com Hipocalcemia e Hipertensão Arterial podem apresentar Polaciúria (aumento da frequência urinária), sede em excesso, fraqueza, fadiga, paralisias temporárias, palpitação, cefaleia, contraturas musculares e formigamento.

A presença de Hipocalcemia em indivíduos hipertensos sugere o diagnóstico de Síndrome de Conn. A melhor forma para se confirmar o diagnóstico é por meio da determinação dos níveis de Aldosterona e Renina. Este último é um hormônio sintetizado pelos rins, responsável por estimular a síntese de Aldosterona pelas glândulas adrenais. Na Síndrome de Conn, a Aldosterona encontra-se muito elevada, enquanto que a Renina encontra-se extremamente baixa ou nem é possível detectá-la.

O tratamento é feito resolvendo-se o fator que está desencadeando a elevada síntese e liberação de Aldosterona, por meio de cirurgia. Enquanto isso, a pressão arterial pode ser controlada pelo uso de medicamentos, como a Espironolactona e outros anti-hipertensivos.

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Hiperaldosteronismo ou Aldosteronismo

Hiperaldosteronismo ou Aldosteronismo

Hiperaldosteronismo ou aldosteronismo, é uma condição médica onde muita Aldosterona é produzida pelas glândulas supra-renais que podem conduzir a níveis baixos de potássio no sangue.

A Aldosterona é um hormônio envolvido no controle da pressão arterial e do metabolismo renal de água e sal. Favorece a retenção de sódio (sal) e, assim, o acúmulo de água no corpo. Assim, quando em excesso, para ser mais água e sal de circulação aumenta a pressão do sistema. Isso causa pressão alta e um perigoso desequilíbrio osmótico e do PH sanguíneo.

É importante conhecer a Síndrome de Conn, porque a doença é uma causa potencialmente curável de Hipertensão (pressão alta). É uma doença muitas vezes não diagnosticada. Alguns estudos sugerem que a Síndrome de Conn é rara (apenas um caso novo por milhão de habitantes por ano), mas quando eles realizaram investigações mais detalhadas em pessoas com Hipertensão foi observada mesmo até 15 % dos casos são causados por Aldosteronismo Primário.

O Aldosteronismo Primário quando associado a um adenoma supra-renal produtor de Aldosterona, em especial proveniente de células da zona glomerulosa, é chamado de Síndrome de Conn, correspondendo a cerca de 65-70%. Cerca de 30% dos casos são decorrentes de uma hiperplasia bilateral de células secretoras de Aldosterona.

Tipos incluem:

• E26.0: Hiperaldosteronismo Primário, geralmente causado por um adenoma cortical adrenal, também conhecido como Síndrome de Conn. 

• E26.1: Hiperaldosteronismo Secundário, ocorre devido à superatividade do sistema renina-angiotensina.

EPIDEMIOLOGIA

Mulheres (duas vezes mais do que homens)

Faixa etária: 35-50 anos

1% dos Hipertensos - Prevalência pode atingir 5% de acordo com os critérios e a população estudada.

SINTOMATOLOGIA

A Aldosterona aumenta a reabsorção de sódio e a secreção de potássio pelas células epiteliais tubulares renais, em especial nas células principais dos túbulos renais e, em menos quantidade, nos túbulos distais e ductos coletores. Assim, os efeitos do excesso de Aldosterona estarão diretamente relacionados a altos índices de sódio e baixas quantidades de potássio e serão listados a seguir:

1. Aumento do volume do líquido extracelular e da pressão arterial, gerado pelo aumento da reabsorção de sódio, acompanhado de cefaléia. Apesar disso, alterações na concentração plasmática de sódio são pequenas, em virtude da simultânea absorção osmótica de água. Com base no nível e na duração da Hipertensão, é freqüente a ocorrência de lesão estrutural da circulação cerebral, da vasculatura retiniana e do rim.

2. Fraqueza muscular e fadiga, resultantes do efeito da depleção de potássio sobre as membranas das células musculares, tanto pelo aumento da excreção desse íon, como pelo estímulo de seu transporte para o interior da maioria das células do organismo, o que gera um efeito depressor sobre a transmissão dos potenciais de ação pelas fibras nervosas.

3. Poliúria, resultante do comprometimento da capacidade de concentração de urina e, frequentemente, também relacionada à polidipsia (diabetes insipidos nefrogênico).

4. Alcalose leve, em virtude do aumento da secreção de íons hidrogênio em troca de sódio nas células intercaladas dos túbulos corticais.

5. Sinais eletrocardiográficos e radiográficos de aumento do ventrículo esquerdo. Embora sejam em parte secundários à hipertensão, a hipertrofia ventricular esquerda, além de desproporcional ao nível da pressão arterial quando comparada com a de indivíduos com hipertensão essencial, regride após a remoção de um aldosteronoma mesmo sem redução da pressão arterial.

6. Sinais eletrocardiográficos de depleção de potássio, como ondas U proeminentes, arritmias cardíacas e extra-sístoles.

No hiperaldosteronismo primário não há ocorrência de edema, em virtude do chamado “escape da aldosterona”: a hipertensão gerada pela retenção hidrossalina estimula a natriurese e diurese pressóricas e libera o hormônio natriurético atrial, aumentando a eliminação de sódio e água pelos rins e impedindo, portanto, a formação de edema

ACHADOS LABORATORIAIS

1. Hipocalemia: podem ocorrer níveis inferiores a 3mEq/L, embora no aldosteronismo primário, os níveis de potássio possam ser normais.

2. Alcalose metabólica e elevação do bicarbonato sérico: em virtude da perda de íons hidrogênio na urina e sua migração para o interior das células com depleção de potássio. Esses sintomas são perpetuados pela hipocalemia, que aumenta a capacidade do túbulo contorcido proximal em reabsorver bicarbonato. No caso de hipocalemia intensa, podem ocorrer, também, reduzidos níveis séricos de magnésio.

3. pH urinário neutro a alcalino: secreção excessiva de íons amônio e bicarbonato para compensar a alcalose metabólica.

DIAGNÓSTICO

Os principais critérios diagnósticos de HAP são:

1. Hipertensão diastólica sem edema, em especial em pacientes que permanecem hipertensos mesmo com uso de 3 medicações anti-hipertensivas, incluindo um diurético.

2. Hipossecreção de renina, baseados em baixos níveis de atividade plasmática de renina, que não aumenta apropriadamente durante a depleção de volume (postura ereta, depleção de sódio). Renina plasmática estará baixa ou suprimida, inferior a 1 ng/ml/h.

3. Indivíduos com hipocalemia espontânea sem causa aparente ou induzida por diuréticos.

4. Hipersecreção de aldosterona, que não diminui apropriadamente em resposta à expansão do volume. Calcula-se a relação aldosterona plasmática/atividade de renina plasmática: valor entre 25-30 sugere aldosteronismo primário, enquanto valor maior ou igual a 50 praticamente fecha o diagnóstico, apesar de não indicar a causa. Valores plasmáticos de aldosterona maiores que 15ng/dl e níveis urinários maiores que 12 µg/24h também são um forte indício. No último caso, deve-se solicitar o sódio urinário para confirmação de adequado aporte.

5. Indivíduos com familiares de primeiro grau com evidência de hipertensão arterial ou acidente vascular cerebral antes dos 50 anos.

6. Indivíduos com incidentaloma adrenal.

Além dos exames para dosagem dos níveis de aldosterona e renina, quatro outros testes podem ser realizados:

· Teste de Infusão de volume (SF 0,9% 2 litros 4 em 4 horas): expansão do volume intravascular, realizando-se dosagens de aldosterona antes e depois da infusão. Em indivíduos normais, há uma queda na produção de aldosterona, já que a produção de renina é inibida pela expansão do volume. Em indivíduos com HAP, os valores plasmáticos de aldosterona praticamente não se alteram ou diminuem muito pouco. Esse teste é contra-indicado em pacientes com insuficiência cardíaca e hipertensão grave.

· Teste de supressão com captopril: é administrado ao paciente deitado 50mg de captopril e medidas a aldosterona e atividade de renina plasmática após duas horas. Se houver ausência da redução da aldosterona (< 10% do basal) ou aldosterona plasmática pós-teste > 5ng/dl, o teste será positivo.

· Teste com fludrocortisona: 0,1 mg de fludrocortisona, de 6/6h durante 4 dias, medindo-se a aldosterona plasmática basal após 4 dias. A ausência de supressão da aldosterona é caracterizada pelos mesmos parâmetros do teste com captopril.

· Teste da postura ereta: Coleta-se uma amostra de sangue para dosagem de renina em paciente deitado por no mínimo 40 minutos no laboratório e outra para dosagem após duas horas de caminhada. Em pacientes com adenoma (APA), não há elevação dos níveis de renina, pois o adenoma não responde ao aumento de angiotensina II produzido pela postura ereta. No caso de HAI, o aumento será de cerca de 3-4 vezes nos níveis de renina, em virtude da resposta à angiotensina II.

TRATAMENTO

O aldosteronismo primário causado por adenoma geralmente é tratado com excisão cirúrgica do adenoma, preferindo-se, quando possível, uma abordagem laparoscópica. Em muitos casos, a administração de um antagonista da aldosterona, como a espironolactona (25-100mg a cada 8 h para controle da hipertensão e da hipocalemia), e a restrição alimentar de sódio podem ser eficazes. A espironolactona, em homens, produz efeitos colaterais, como ginecomastia, diminuição da libido e impotência. Em caso de suspeita de hiperplasia bilateral idiopática, a cirurgia é apenas indicada quando a hipopotassemia sintomática significativa não pode ser controlada por terapia clínica (espironolactona, triantereno ou amilorida).

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FONTES:

HARRISON – Medicina Interna 16ª edição: 2006

CECIL – Textbook of Medicine Goldman/Ausiello 22nd edition: 2004

GUYTON & HALL – Tratado de Fisiologia Médica 11ª edição: 2006.

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