No hiperaldosteronismo primário não há ocorrência de edema, em virtude do chamado “escape da aldosterona”: a hipertensão gerada pela retenção hidrossalina estimula a natriurese e diurese pressóricas e libera o hormônio natriurético atrial, aumentando a eliminação de sódio e água pelos rins e impedindo, portanto, a formação de edema
ACHADOS LABORATORIAIS
1. Hipocalemia: podem ocorrer níveis inferiores a 3mEq/L, embora no aldosteronismo primário, os níveis de potássio possam ser normais.
2. Alcalose metabólica e elevação do bicarbonato sérico: em virtude da perda de íons hidrogênio na urina e sua migração para o interior das células com depleção de potássio. Esses sintomas são perpetuados pela hipocalemia, que aumenta a capacidade do túbulo contorcido proximal em reabsorver bicarbonato. No caso de hipocalemia intensa, podem ocorrer, também, reduzidos níveis séricos de magnésio.
3. pH urinário neutro a alcalino: secreção excessiva de íons amônio e bicarbonato para compensar a alcalose metabólica.
DIAGNÓSTICO
Os principais critérios diagnósticos de HAP são:
1. Hipertensão diastólica sem edema, em especial em pacientes que permanecem hipertensos mesmo com uso de 3 medicações anti-hipertensivas, incluindo um diurético.
2. Hipossecreção de renina, baseados em baixos níveis de atividade plasmática de renina, que não aumenta apropriadamente durante a depleção de volume (postura ereta, depleção de sódio). Renina plasmática estará baixa ou suprimida, inferior a 1 ng/ml/h.
3. Indivíduos com hipocalemia espontânea sem causa aparente ou induzida por diuréticos.
4. Hipersecreção de aldosterona, que não diminui apropriadamente em resposta à expansão do volume. Calcula-se a relação aldosterona plasmática/atividade de renina plasmática: valor entre 25-30 sugere aldosteronismo primário, enquanto valor maior ou igual a 50 praticamente fecha o diagnóstico, apesar de não indicar a causa. Valores plasmáticos de aldosterona maiores que 15ng/dl e níveis urinários maiores que 12 µg/24h também são um forte indício. No último caso, deve-se solicitar o sódio urinário para confirmação de adequado aporte.
5. Indivíduos com familiares de primeiro grau com evidência de hipertensão arterial ou acidente vascular cerebral antes dos 50 anos.
6. Indivíduos com incidentaloma adrenal.
Além dos exames para dosagem dos níveis de aldosterona e renina, quatro outros testes podem ser realizados:
· Teste de Infusão de volume (SF 0,9% 2 litros 4 em 4 horas): expansão do volume intravascular, realizando-se dosagens de aldosterona antes e depois da infusão. Em indivíduos normais, há uma queda na produção de aldosterona, já que a produção de renina é inibida pela expansão do volume. Em indivíduos com HAP, os valores plasmáticos de aldosterona praticamente não se alteram ou diminuem muito pouco. Esse teste é contra-indicado em pacientes com insuficiência cardíaca e hipertensão grave.
· Teste de supressão com captopril: é administrado ao paciente deitado 50mg de captopril e medidas a aldosterona e atividade de renina plasmática após duas horas. Se houver ausência da redução da aldosterona (< 10% do basal) ou aldosterona plasmática pós-teste > 5ng/dl, o teste será positivo.
· Teste com fludrocortisona: 0,1 mg de fludrocortisona, de 6/6h durante 4 dias, medindo-se a aldosterona plasmática basal após 4 dias. A ausência de supressão da aldosterona é caracterizada pelos mesmos parâmetros do teste com captopril.
· Teste da postura ereta: Coleta-se uma amostra de sangue para dosagem de renina em paciente deitado por no mínimo 40 minutos no laboratório e outra para dosagem após duas horas de caminhada. Em pacientes com adenoma (APA), não há elevação dos níveis de renina, pois o adenoma não responde ao aumento de angiotensina II produzido pela postura ereta. No caso de HAI, o aumento será de cerca de 3-4 vezes nos níveis de renina, em virtude da resposta à angiotensina II.
TRATAMENTO
O aldosteronismo primário causado por adenoma geralmente é tratado com excisão cirúrgica do adenoma, preferindo-se, quando possível, uma abordagem laparoscópica. Em muitos casos, a administração de um antagonista da aldosterona, como a espironolactona (25-100mg a cada 8 h para controle da hipertensão e da hipocalemia), e a restrição alimentar de sódio podem ser eficazes. A espironolactona, em homens, produz efeitos colaterais, como ginecomastia, diminuição da libido e impotência. Em caso de suspeita de hiperplasia bilateral idiopática, a cirurgia é apenas indicada quando a hipopotassemia sintomática significativa não pode ser controlada por terapia clínica (espironolactona, triantereno ou amilorida).
FONTES:
HARRISON – Medicina Interna 16ª edição: 2006
CECIL – Textbook of Medicine Goldman/Ausiello 22nd edition: 2004
GUYTON & HALL – Tratado de Fisiologia Médica 11ª edição: 2006.
