Síndrome de West

 Síndrome de West

A Síndrome de West, ou espasmos infantis, é uma forma de epilepsia que se inicia na infância. É caracterizada pela tríade: espasmos infantis, hipsarritmia e retardo mental. Tem como causas mais comuns a esclerose tuberosa e a anóxia neonatal.


Epidemiologia

A Síndrome de West constitui 2% de todas as epilepsias da infância, e 25% das epilepsias com início no primeiro ano de vida. A taxa de incidência é estimada em 2,5-6,0 casos por 10.000 nascidos vivos. Sua taxa de prevalência é de 1,5-2,0 casos por 10.000 crianças com idade de 10 anos ou menos.

Noventa por cento dos espasmos infantis começam em crianças menores de 12 meses. O pico de início é entre quatro e seis meses de idade.


Histórico

Em 1841, o médico clínico geral W. J. West, de Tunbridge, escreveu uma carta ao editor da Lancet, intitulado "Uma forma peculiar de convulsões infantis." O objetivo de West era o de chamar a atenção de seus colegas para "uma espécie muito rara e singular de convulsões, peculiar de crianças." Ele descreveu os sintomas de seu filho em detalhes, em uma carta em que transmitia tanto, a objetividade do médico, quanto as frustrações de um pai de uma criança gravemente doente. Esta descrição inclui todas as características da entidade que atualmente chamamos "espasmos infantis".

"A criança está agora perto de um ano de idade, era uma criança que se apresentava extraordinariamente bem, saudável quando nasceu, e continuou a prosperar, até os quatro meses de idade. Foi nessa época que eu observei primeiro pequenos sobressaltos da cabeça para a frente, que eu então tinha considerado como uma brincadeira, mas foram, de fato, os primeiros indícios da doença, pois estes sobressaltos aumentaram em freqüência, e finalmente se tornaram tão freqüentes e poderosos, que causavam um completo espasmo da cabeça para a frente em direção aos joelhos, para logo em seguida relaxar na posição vertical, algo semelhante a ataques de emprostótonos, estes sobressaltos e relaxamentos seriam repetidos alternadamente em intervalos de poucos segundos, e repetiam-se de 10 a 20 ou mais vezes em cada ataque, que não continuavam por mais do que dois ou três minutos, ele às vezes tem dois, três, ou mais ataques durante o dia; eles vêm estando ele sentado ou deitado; pouco antes de virem ele está bem vivo e em movimento, faz um barulho estranho, e então, de repente, a cabeça vai para baixo e os joelhos para cima, então ele aparenta estar assustado e grita, ao mesmo tempo ele perde a força, fica pálido e exausto, mas ultimamente, ele recuperou sua boa aparência, e, independentemente do seu carinho comigo, é um filho bem crescido, embora ele não possua a vivacidade intelectual ou o poder de mover seus membros, como uma criança de sua idade, ele nunca chora no momento dos ataques, ou sorri ou emite qualquer aviso, mas aparenta placidez e lamento, ainda, sua audição e visão são boas, ele não tem poder de manter-se de pé ou usar seus membros, e sua cabeça cai sem apoio [p. 724]."

Dr. West não estava familiarizado com a entidade de espasmos infantis, que era "o problema" de seu filho. De fato, mesmo 160 anos após sua descrição, pouco se sabe sobre a etiologia e fisiopatologia dos mecanismos cerebrais envolvidos nesta desordem.


Etiologia

Espasmos infantis raramente tem uma causa genética de base. Mutações em alguns genes como o CDKL5, ARX e o MAG12 estão relacionadas. Causas metabólicas como deficiência de GLUT1, deficiência de vitamina B12, folato e piridoxina, devem ser consideradas nas crianças que apresentam falha terapêutica, pois são erros metabólicos tratáveis.


Causas mais comuns:

• Hidrocefalia
• Microcefalia
• Hidranencefalia
• Esquizencefalia
• Polimicrogiria
• Síndrome de Sturge-Weber
• Esclerose tuberosa
• Síndrome de Down
• Encefalopatia hipóxico-isquêmica
• Infecções congênitas
• Trauma
• Meningite
• Encefalite
• Hemorragias intracranianas
• Erros inatos do metabolismo
• Doenças degenerativas

A avaliação mais importante é para a hipótese de esclerose tuberosa, já que ela representa de 10 a 30% das causas de Síndrome de West. Com o desenvolvimento de métodos diagnósticos mais específicos a proporção de causas idiopáticas tem diminuído.


Sinais e sintomas

Espasmos iniciados de forma súbita, rápidos, de contração tônica da musculatura de tronco e membros. A musculatura relaxa em cerca de 0,5 a 2 segundos. As contrações podem durar 5 a 10 segundos. A intensidade dos espasmos pode variar de movimento sutil da cabeça até uma contração poderosa de todo o corpo. As crises ocorrem em salvas, separadas a cada 5 a 30 segundos. Ocorrem mais frequentemente antes de dormir ou ao acordar. Os espasmos podem ser flexores, extensores ou uma forma mista extensora e flexora. Regressão do desenvolvimento psicomotor acompanha os espasmos em 70-95% dos pacientes. Na maioria dos casos o exame físico geral não irá mostrar nenhuma alteração. O exame neurológico poderá mostrar atrasos no desenvolvimento ou regressão. Não existe nenhum achado patognomônico da doença.


Exames complementares

Sempre deve ser realizada em pacientes com suspeita de Síndrome de West, já que o diagnóstico depende dos achados eletroencefalográficos. Se possível um video-EEG prolongado deve ser realizado pois um eletroencefalograma de 20 minutos rotineiro pode não captar o paciente em sono e vigília. Hipsarritmia é o padrão de EEG interictal característico da Síndrome de West.

Exames de neuroimagem

Cerca de 70-80% dos pacientes apresentarão achados anormais nos estudos de neuroimagem. Ressonância magnética fornece uma avaliação mais detalhada em relação a tomografia computadorizada quanto a detecção de áreas de disgenesia, desordens de migração neuronal ou da mielinização.

Outros exames complementares

Antes do início da terapia medicamentosa devem ser solicitados hemograma completo, exame de urina, função hepática, função renal, eletrólitos, amônia, aminoácidos urinários, ácidos orgânicos urinários. Em caso de suspeita de infecção, realizar punção lombar.


Tratamento

Tanto ACTH quanto vigabatrina podem ser úteis para o tratamento de curto prazo da síndrome de West, com preferência do ACTH sobre a vigabatrina. Um tempo de tratamento mais curto para o tratamento dos espasmos infantis com a terapia hormonal ou vigabatrina possivelmente melhora os resultados do desenvolvimento, a longo prazo. A utilização da terapia hormonal (ACTH ou prednisolona), deve ser priorizada em detrimento à vigabatrina em lactentes com espasmos infantis criptogênicos, por mostrar melhores resultados com relação ao desenvolvimento. ACTH em baixa dose mostrou eficácia comparável ao ACTH em doses elevadas para o tratamento de espasmos infantis.

A evidência atual é insuficiente para apoiar outra terapia medicamentosa ou dietética, além do uso de ACTH e vigabatrina.


Complicações medicamentosas

Um estudo retrospectivo com 130 pacientes com espasmos infantis mostrou que pacientes tratados com ACTH podem desenvolver ganho de peso precoce e aumento da pressão sistólica e diastólica em comparação a pacientes em uso de drogas antiepilépticas.[8] O principal efeito colateral da vigabatrina é o risco de defeitos na visão periférica permanentes (ex. retinopatia envolvendo perda visual em ambos os olhos), por isso, a criança em uso de vigabatrina deve ser avaliada trimestralmente por médico oftalmologista.


Prognóstico

O prognóstico da Síndrome de West é, no geral, ruim e está diretamente relacionado a causa de base. Crianças com Síndrome de West "sintoma", ou seja secundária, tem pior prognóstico que crianças com Síndrome de West "doença" ou idiopática. Setenta por cento dos pacientes vão evoluir com retardo mental severo. Quatorze por cento apresentarão desenvolvimento cognitivo próximo do normal. Entre 18 e 50% dos pacientes vão desenvolver Síndrome de Lennox-Gastaut ou algum outro tipo de epilepsia generalizada.

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EMP - Epilepsias Mioclônicas Progressivas

EMP - Epilepsias Mioclônicas Progressivas

As Epilepsias Mioclônicas Progressivas (EMP) são um grupo bastante heterogêneo e incomum de epilepsias, com forte componente genético, progressão debilitante e prognóstico ruim. Estima-se que estas doenças sejam responsáveis por até 1% das síndromes epilépticas em crianças e adolescentes em todo o mundo.

O diagnóstico de EMP, como o de toda síndrome epiléptica, deve ser feito através de dados clínicos e estudos de eletroencefalografia (EEG). Durante as fases iniciais de aparecimento dos sintomas, tais dados podem mimetizar epilepsias generalizadas idiopáticas e epilepsias mioclônicas juvenis. Contudo, o fracasso terapêutico e a piora progressiva do quadro neurológico e dos traçados eletroencefalográficos sugerem o diagnóstico de EMP.

Da mesma forma, o quadro clínico de pacientes com epilepsia generalizada idiopática pode sugerir EMP quando estes pacientes forem inapropriadamente tratados e se intoxicarem com drogas antiepilépticas, evoluindo com ataxia e alterações cognitivas, além das crises epilépticas.

Em relação às características clínicas, apesar de seu amplo espectro de manifestações, as EMP compartilham alguns achados, como a presença de mioclonias, multiplicidade de crises epilépticas, atraso e/ou regressão do desenvolvimento neuropsicomotor (sobretudo cognitivo) e presença de sinais cerebelares.

A idade de início, os primeiros sintomas e a presença em maior ou menor quantidade de crises epilépticas, mioclonias, sinais cerebelares e demência variam substancialmente de acordo com as diferentes causas, e é através da análise destes dados que o diagnóstico etiológico será construído.

As EMP têm início geralmente na infância e adolescência, e sua evolução é amplamente variável, com algumas formas lentamente progressivas e outras de curso devastador, com crises epilépticas refratárias e óbito em poucos anos.

As mioclonias, achados clássicos da síndrome, apresentam características variáveis em diferentes pacientes e no mesmo paciente, em momentos distintos. Podem ser segmentares ou focais, arrítmicas, assíncronas, assimétricas e maciças. Nas EMP são tipicamente precipitadas pela postura, ação ou estímulos externos, como luz, sons e toque. São mais aparentes na face e extremidades distais, embora mioclonias maciças bilaterais incluindo musculatura proximal dos membros também possam ocorrer.

Quanto aos tipos de crises epilépticas, nota-seque mais frequentemente ocorrem crises tônico-clônicas generalizadas (TCG), embora também possam ocorrer crises parciais, ausências, tônicas, atônicas e, inclusive, mioclônicas.

A deterioração neurológica é variável a depender da etiologia, e pode levar a manifestações que alterem drasticamente as atividades de vida diária e qualidade de vida do paciente, como demência, ataxia cerebelar, neuropatias e miopatia.

Além destas características comuns e, de acordo com a doença de base, existem outras manifestações clínicas que podem ser cruciais para o diagnóstico etiológico, como a presença de crises epilépticas parciais visuais na doença de Lafora ou a presença de miopatia, polineuropatia e surdez neurosensorial nas epilepsias mioclônicas com fibras vermelhas rasgadas (MERRF).

A avaliação e o acompanhamento oftalmológico também são imprescindíveis para estes pacientes, já que as queixas visuais são bastante frequentes. Além disso, alguns sinais detectados na fundoscopia podem sugerir um diagnóstico etiológico: o encontro de distrofia retiniana e retinose pigmentar em um paciente com EMP nos sugere doenças mitocondriais (MERRF) ou lipofuscinose ceróide neuronal, por exemplo; já o achado de mancha vermelho cereja na mácula destes pacientes é bastante característico dos pacientes com sialidose.

A propósito do diagnóstico etiológico, embora tenhamos inúmeras causas descritas de EMP, há seis etiologias principais, bem caracterizadas graças aos avanços recentes em estudos moleculares. Estas doenças têm, em sua maioria, herança autossômica recessiva, embora mutações autossômicas dominantes e anormalidades genéticas não mendelianas também possam ocorrer.

As condições autossômicas recessivas incluem doença de Unverricht-Lundborg (Mioclonia Báltica ou EPM1), Doença de Lafora e similares (EPM2), Lipofuscinose Ceróide Neuronal e Doenças de Depósito como Sialidose. A Atrofia Dentatorubropalidoluisiana (ADRPL) é uma doença de repetição de trinucleotídeos, enquanto a Epilepsia Mioclônica com fibras vermelhas rasgadas (MERRF) é um exemplo de herança mitocondrial. O modo de herança, especialmente se dominante ou mitocondrial, também pode ser uma pista para o diagnostico etiológico.

Após o diagnóstico sindrômico de EMP, os pacientes devem ser amplamente investigados em busca de sinais clínicos que possam indicar uma provável etiologia. Embora não tenhamos ainda tratamento específico voltado para a doença de base, seu conhecimento permitirá ao clínico o estabelecimento da história natural da doença e prognóstico do paciente em questão, além de possibilitar a realização do aconselhamento genético dos familiares.

A Doença de Unverricht-Lundborg, também chamada Epilepsia Mioclônica progressiva tipo 1 (EPM1), é uma doença autossômica recessiva descrita por Unverricht em 1891, e Lundborg, em 1903.

Estima-se que sua prevalência seja de 1 para 20.000 nascidos vivos, sendo considerada por diversos autores a forma mais comum de EMP4-6.

A DUL foi inicialmente reconhecida em 12 famílias finlandesas, sendo posteriormente descrita na Europa Meridional e norte da África, com casos esporádicos já relatados em diversas partes do mundo. À luz dos conhecimentos atuais, as mutações no gene codificador da cistatina B (CSTB), um inibidor da cisteína protease, seriam responsáveis pelos defeitos subjacentes a EPM1.

A Sialidose tipo 1 (síndrome mioclônica com mancha vermelho cereja), é causada pela deficiência de alfa neuraminidase. Tem início juvenil ou adulto com mioclonias de ação e intenção, crises tônico-clônicas e perda visual lenta e progressiva. Sua evolução é bastante lenta e a ausência de deterioração mental ou dismorfismos é característica da síndrome. Há também sinais de liberação piramidal, ataxia e manchas vermelho cereja bilateralmente em mácula em exame fundoscópico.

O EEG mostra atividade de base com baixa voltagem e ritmo beta, mas a lentificação pode ser vista em pacientes com demência. Mioclonias intensas ocorrem associadas a trens de espículas positivas de baixa amplitude, no vértex. Os achados de RNM podem ser de atrofia cerebelar, cerebral e pontina, na evolução.

As Sialidoses são de herança autossômica recessiva e o gene da Sialidose humana (NEU1) se localiza dentro do loco. A suspeita diagnóstica será sempre por sinais clínicos e, nestes pacientes, devemos procurar as manchas vermelho cereja em fundoscopia.

O estudo histopatológico revela lipidose neuronal e células de Kupffer vacuolizadas. O diagnóstico só será confirmado pela cromatografia de urina, que mostra altos níveis de sialilato oligossacarídeo, ou através da demonstração da baixa atividade da enzima lisossomal em leucócitos ou fibroblastos em cultura1, Atrofia Dentatorrubropalidoluisiana (ADRPL) A atrofia dentatorrubropalidoluisiana (ADRPL) é uma doença neurodegenerativa rara, de herança autossômica dominante, caracterizada por ataxia cerebelar, coreoatetose, mioclonias, epilepsia, demência e sintomas psiquiátricos.

A doença foi descrita no Japão, onde é mais prevalente, embora já tenham sido confirmados casos em outros grupos étnicos de diferentes regiões em todo o mundo. Há heterogeneidade clínica substancial em sua apresentação, inclusive em membros da mesma família. Há três formas clínicas descritas: a forma ataxocoreoatetoide, a pseudohuntigton e uma última forma com fenótipo de EMP. Pacientes com início dos sintomas antes dos 20 anos sempre apresentam o fenótipo de EMP, caracterizado por ataxia, epilepsia, mioclonias e deterioração intelectual progressiva.

A ADRPL é uma doença autossômica dominante, causada por uma expansão instável de repetições de CAG no gene. A descoberta do gene DRPLA tornou possível a correlação das apresentações clínicas e tamanho das expansões CAG. Há antecipação proeminente e, quanto maior o grau de expansão, tipo repetição de trinucleotídio CAG, mais precoce e grave é a apresentação fenotípica da doença.

O EEG mostra atividade de base normal e descargas espícula-onda fotoparoxísticas. Achados de RNM incluem atrofia de estruturas parasagitais em cerebelo e tronco, particularmente no tegmento pontino. As alterações anatomopatológicas consistem de degeneração dos sistemas dentato-rubral e palidoluisiano. O diagnóstico pode ser confirmado pela identificação do número anormal de repetições CAG

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