Atualizado em 22.08.23
Um distúrbio dominante autossômico caracterizado por acrocefalia, exoftalmo, hipertelorismo, estrabismo, nariz em bico de papagaio e maxila hipoplástica com prognatismo mandibular relativo.
A Síndrome de Crouzon, Acrocefalossindactilia Tipo II ou Disostose Craniofacial foi descrita pela primeira vez no ano de 1921 por Louis Crouzon e constitui um dos tipos das síndromes do grupo das Acrocefalossindactilias. Esse grupo heterogêneo de síndromes caracteriza-se por uma fusão (ou sinostose) sutural prematura que ocorre isoladamente ou associada a outras anomalias. A Síndrome de Crouzon, assim como a Síndrome de Apert, é a mais conhecida e incidente, podendo ser diferenciada da simples craniostenose pela sua associação com malformações faciais.
Características Gerais
A Síndrome de Crouzon é uma doença rara, que compromete o desenvolvimento do esqueleto crânio-facial e que, apesar de incomum, possui 50% de risco de transmissão quando um dos pais possui a doença.
Não há distinção de acometimento quanto ao sexo, porém quando as craniostenoses são dos tipos sagitais e metópicas sua predominância aumenta no sexo masculino, enquanto a craniostenose coronal seja mais encontrada no sexo feminino. Essa síndrome pode ser evidenciada no nascimento ou durante a infância, sendo progressiva com o inicio do primeiro ano de vida ou, mais freqüentemente, aparecendo apenas aos dois anos de idade. Existem ainda formas precoces e congênitas da doença nas quais a sinostose começa ainda dentro do útero e já é manifestada ao nascimento, com deformidades faciais como a hipoplasia maxilar superior, responsável por dificuldades respiratórias, e exoftalmia.
Essa condição tem por características básicas deformidades do crânio, anomalias faciais e exoftalmia, conjunto de sintomas que hoje constituem a chamada tríade da Síndrome de Crouzon. Nesta, o fechamento prematuro de suturas cranianas e a sinostose prematura de suturas centrofaciais e da base do crânio, conferem-lhe uma configuração braquiocefálica, ou seja, crânio alto e em forma de torre. Uma vez que a sutura se torne fundida, o crescimento perpendicular a esta se torna restrito e os ossos fundidos agem como uma única estrutura óssea, ocorrendo, assim, crescimento compensatório nas suturas abertas restantes para dar continuidade ao desenvolvimento do cérebro ocasionando crescimento ósseo anormal e produção de deformidades faciais. Além disso, tal situação provoca um desequilíbrio entre o crescimento ósseo (craniano) e de partes moles (encefálico), levando por vezes ao surgimento de Hipertensão Intracraniana (HIC) pela restrição do crescimento cerebral, que pode acarretar em prejuízo no desenvolvimento cognitivo destes pacientes. Em síntese, é uma mutação de um gene, chamado FGFR2, responsável por coordenar o encaixe dos ossos do crânio e rosto. Seus sinais exteriores são deformidades na cabeça, ossos faciais afundados, olhos separados, testa protuberante. Através de cirurgias é possível a separação e reconstrução dos ossos do crânio, realinhamento do maxilar, olhos e nariz.
Anomalias dentárias em portadores da síndrome de Crouzon
A Síndrome de Crouzon envolve diversos sintomas que são característicos dessa anomalia. No entanto, os pacientes portadores dessa síndrome apresentam certa prevalência de anomalias dentárias, principalmente relacionadas à erupção, provavelmente resultante da grande hipoplasia maxilar apresentada.
Em geral, os pacientes com a Síndrome de Crouzon apresentam hipoplasia centrofacial e maxilar e prognatismo mandibular (mandíbula extremamente pronunciada), e em alguns casos podem apresentar ainda a atresia maxilar, que é uma relação anormal entre os maxilares, onde os dentes superiores estão dispostos de forma mais estreita que os inferiores, levando, assim, a uma má oclusão dentária. Alguns indivíduos podem apresentar arco dental maxilar em forma de V com dentes muito espaçados e aglomerados. Na boca, existem casos de pacientes com estreitamento do palato duro, fissura congênita do céu da boca, a fenda palatina, palato em ogiva, com uma região côncava no osso palatal, e úvula bífida.
Além disso, existem ainda casos de apinhamento dentário, problema geralmente relacionado a um excesso de volume dentário ou a uma base óssea pequena demais para comportar os dentes. Indivíduos com a Síndrome de Crouzon, além destas características, podem ainda apresentar alterações na forma dos dentes, como a macrodontia, dentes com tamanho anatomicamente maior que o habitual, alterações no número de dentes, com anodontia ou dentes supranumerários, alterações de erupção, com dente retido, erupção retardada ou erupção ectópica. Nesses casos de problemas com a erupção, os dentes mais acometidos são os caninos superiores.
Aspectos gerais e etiopatogenia
A Síndrome de Crouzon é a mais freqüente das disostoses craniofaciais caracterizando-se por ser uma desordem genética rara que pode ser evidenciada ao nascimento ou durante a infância. A taxa de transmissão dominante é de 100% e a penetrância de larga escala com expressão fenotípica altamente variável (3,4,5,6,7,8). É responsável por aproximadamente 4.8% de todos os casos de craniossinostose, sendo a síndrome mais comum do grupo de mais de 100 tipos de craniossinostoses (6,9,10,11,12,13).
A mutação nos genes que codificam o receptor 2 do fator de crescimento do fibroblasto (FGFR2) (14), é a responsável pelas deformidades observadas (5,6,13,16). Vinte e cinco mutações já foram identificadas no FGFR2 e estão relacionadas com a patogenia da Síndrome de Crouzon (14). No entanto, 50% dos incidentes da Síndrome de Crouzon não são herdados e sim, resultado de novas mutações espontâneas (5, 6).
Os fatores de crescimento fibroblástico estão intimamente relacionados à matriz extracelular. Quando a matriz extracelular apresenta mutação de FGFR2 passa a secretar citosinas de maneira autócrina e parácrina e estas podem vir a modificar a própria matriz. Acredita-se que estas mudanças estejam na gênese da alteração do processo osteogênico, esclarecendo as variações patológicas encontradas (1,17).
Postula-se ainda que uma malformação da base do crânio acarretasse a fusão prematura das suturas cranianas evoluindo com hipoplasia centrofacial e formato craniano variando de acordo com as suturas envolvidas (2,4,18). As anormalidades encontradas variam muito de caso a caso incluindo variações entre membros afetados de uma mesma família. A ordem e a taxa da fusão da sutura determinam o grau de deformidade e de inabilidade (6).
A tríade composta por deformidades do crânio, anomalias faciais e exoftalmia, descrita por Crouzon em 1912, hoje forma a Síndrome de Crouzon (5,6,7,19). Nesta, o fechamento prematuro de suturas cranianas e a sinostose prematura de suturas centrofaciais e da base do crânio, conferem-lhe uma configuração braquiocefálica (1,4,6,12,18).
Uma vez que a sutura se torne fundida, o crescimento perpendicular a esta se torna restrito e os ossos fundidos agem como uma única estrutura óssea (6). Ocorrem crescimento compensatório nas suturas abertas restantes para dar continuidade ao desenvolvimento do cérebro ocasionando crescimento ósseo anormal e produção de deformidades faciais (6,18).
Esta síndrome é progressiva, de inicio no primeiro ano de vida e aparecendo com freqüência só aos dois anos de idade (5,6,9). Existem ainda formas precoces congênitas nas quais a sinostose começa ainda dentro do útero e já é manifestada ao nascimento com deformidades faciais como a hipoplasia maxilar superior, responsável por dificuldades respiratórias e exoftalmia (1,5,6).
Manifestações otorrinolaringológicas
Nos indivíduos acometidos encontram-se quase sempre uma fronte alta e larga, com abaulamento na região da fontanela anterior, achatamento da região ocipital e certa protuberância fronto-occipital. Isto da ao crânio aspecto de torre (4,5,12). Maxila hipoplásica, hipoplasia centrofacial e maxilar são responsáveis por inúmeras alterações do aspecto da face (6).
Na boca observa-se má oclusão e arco dental maxilar em forma de V com dentes muito espaçados. Há relatos de indivíduos com estreitamento ou fissura congênita do céu da boca, palato em ogiva e úvula bífida (2,4,6). O lábio superior é curto e o lábio inferior, juntamente com a língua, são proeminentes; a maxila é hipoplásica e há prognatismo mandibular relativo e micrognatia (1,2,6,11).
A perda auditiva condutiva é comum devido às deformidades da orelha média. Alterações do estribo com conseqüente fusão no promontório, anquilose do martelo em direção a parede externa do epitímpano, distorções e estreitamento do espaço da orelha média, ausência da membrana timpânica e estenose ou atresia do canal externo são possíveis devido ao crescimento deformante (6,12). São comuns infecções recorrentes no aparelho auditivo (6).
Atresia do meato acústico, hipoacusia e malformações do ouvido médio são, portanto, as principais manifestações da doença quanto ao aparelho auditivo (20). Podem-se observar perda auditiva condutiva não progressiva em um terço dos casos, e ainda perda auditiva mista (12).
O nariz apresenta um aspecto adunco, devida à acentuada hipoplasia dos maxilares, lembrando um "bico de papagaio" devido ao encurtamento anterior do dorso do nariz (4,5,6,12).
A obstrução das vias aéreas superiores se desenvolve secundária ao desvio septal, anormalidades do centro do nariz e estreitamento rinofaríngeo (1,6). Esta pode levar a angustia respiratória aguda (6), dispneia do tipo polipneia e até mesmo apneia do sono, principalmente se relacionadas à hipoplasia do maxilar superior (5).
Outras manifestações clínicas
As anormalidades oculares são diversas e as mais comuns já relatadas em tal doença são: órbitas rasas, proptose ocular bilateral, hipertelorismo, estrabismo divergente, atrofia ótica, conjuntivite ou ceratoconjuntivite de exposição e uma perda não explicada da acuidade visual (4,5,6,12). Raramente podem ocorrer nistagmo, coloboma da íris, anisocoria, microcórnea ou megalocórnea, catarata, esclerótica azul, glaucoma, e luxação do globo do olho (6).
Apesar de a exoftalmia ser constantemente verificada nos pacientes acometidos pela Síndrome de Crouzon, a proptose ocular não está claramente presente no nascimento e se desenvolve gradualmente nos primeiros anos de vida (9).
A atrofia óptica pode ser uma complicação decorrente de canal óptico estreito. Cegueira secundária à atrofia óptica pela hipertensão intracraniana também pode ocorrer. Outras características vistas geralmente nestes pacientes são distúrbios visuais relacionados a um desequilíbrio dos músculos (6).
Uma craniossinostose precoce, evidenciada pela existência de hipertensão intracraniana, está presente em 60% dos casos e fornece um prognóstico visual reservado (5). Os pacientes apresentam hiperemia e irritação ocular bilateral e sensação de queimação de longa data, por serem constantemente friccionados (6).
Acantose nigricans, desordem que causa manchas aveludadas, cor marrom a preto, geralmente no pescoço, embaixo do braço, ou na região inguinal, é a principal manifestação dermatológica da Síndrome de Crouzon, sendo detectável após a infância (6).
De modo geral, o desenvolvimento psicomotor é normal e a capacidade mental desses pacientes geralmente está dentro da normalidade (5,6). Entretanto, alguns relatos de atraso mental foram relacionados à pressão intracraniana aumentada que se desenvolve devido à restrição do crescimento cerebral pelas múltiplas sinostoses (1,6,9).
Outras características menos freqüentes estão associadas. A função mental diminuída está presente em aproximadamente 12% dos pacientes; dores de cabeça e apreensões são atribuídas à pressão intracraniana elevada; a hidrocefalia progressiva ocorre em 30% destes pacientes (6); e acompanhando a cefaléia também pode haver vômitos e/ou convulsões (1).
Há relatos de crianças com Síndrome de Crouzon com estenoses do forame jugular. Este tipo de acometimento produz congestão venosa cerebral, defeito de absorção do líquido cefalorraquidiano e hidrocefalia. Porém, ao se fazer o desvio ventrículo-peritoneal com o objetivo de solucionar a hidrocefalia, o que se verifica é a persistência da congestão cerebral, evoluindo para uma herniação tonsilar. Ainda não se tem uma porcentagem exata desse acometimento nesta síndrome (13,21).
O diagnóstico precoce da Síndrome de Crouzon é importante para evitar a hipertensão craniana e consequentes distúrbios visuais e cegueira, entre outros. Para tal, é importante que seja dada uma atenção especial aos pacientes que possuem algum antecedente familiar de portador de Síndrome de Crouzon ou que tenha certo grau de exoftalmia. Deve-se ficar atento ao desenvolvimento de impressões cerebriformes na região crânio-occipital, hipertensão craniana e aparecimento de outras características da síndrome (6).
As radiografias do crânio são usadas para por em evidência deformidades craniofaciais, braquicefalia moderada, impressões cerebriformes, alargamento da fossa hipofisária, seios paranasais pequenos e a hipoplasia maxilar com órbitas rasas (5,6).
Anormalidades radiológicas da região cervical incluem vértebras em forma de borboleta e fusão dos corpos e elementos posteriores, presentes em aproximadamente 18% dos pacientes. C2-C3 e C5-C6 são igualmente afetados (5,6). A ressonância magnética é usada para mostrar ocasional agenesia do corpo caloso e atrofia óptica (6).
Diagnóstico diferencial
A Síndrome de Apert tem achados similares aos encontrados na Síndrome de Crouzon associadas a malformações das mãos e dos pés, com sindactalia simétrica geralmente envolvendo o segundo, terceiro, e quarto dígitos (6,9).
Faz-se diagnóstico diferencial também com a: Síndrome de Pfeiffer, Síndrome de Carpenter e Síndrome de Sayre-Chotzen (6,9).
Interessante dado encontrado é que mais de 50% dos pacientes com Síndrome de Crouzon têm mutações em FGFR2, e estas também são observadas nas síndromes: Síndrome de Apert, Síndrome de Pfeiffer, e Síndrome de Jackson-Weiss, assinalando para a importância e complexidade deste fator no desenvolvimento das suturas cranianas e de suas patologias (6,9).
Tratamento
O tratamento é multidisciplinar, fornecendo resultados aceitáveis (6). O procedimento cirúrgico na Síndrome de Crouzon foi um dos principais avanços terapêuticos, com cirurgias de alta complexidade e em várias etapas (6). Dentro desta linha de raciocínio, o tratamento sintomático e de suporte com próteses auditivas, fonoterapia, psicopedagogia, orientação familiar, aconselhamento genético, ensino da fala, leitura labial e LIBRAS, escola especial ou regular de boa qualidade contribuem para melhorar a qualidade de vidas dos portadores desta síndrome (1).
De maneira geral, as diversas técnicas cirúrgicas são empregadas para prevenir a fusão das suturas craniofaciais precocemente e desta maneira reduzir as pressões na cabeça, evitando ou reduzindo as deformidades dos ossos do crânio e da face (1,3,19) Os procedimentos cirúrgicos podem beneficiar o paciente, permitindo-lhes vida normal (1).
O objetivo é encenar a reconstrução para que coincida com os testes padrões de crescimento facial, função visceral e desenvolvimento psicossocial (6). O remodelamento da região fronto-orbital, por exemplo é capaz de prevenir distúrbios funcionais e o desenvolvimento normal da forma do crânio. A face medial também pode ser abordada, visando à correção da hipoplasia médio-facial (19).
O momento adequado para realizar a cirurgia é antes de 1 ano de vida da criança, já que os ossos são mais maleáveis e ter-se-á maior facilidade para trabalhar com eles. No primeiro ano da vida, prefere-se liberar as suturas sinostósicas do crânio para permitir que um adequado volume craniano permita o crescimento e expansão do cérebro.
Se necessária, a cirurgia centrofacial pode ser feita para fornecer adequado volume orbital, reduzir a exoftalmia e fornecer uma aparência mais harmônica (6).
A cirurgia plástica pode também ser benéfica (1). O metilmetacrilato é um polímero que tem sido utilizado na cirurgia cosmética para suavizar e harmonizar o contorno facial. Esse implante aloplástico pode igualmente ser utilizado na Síndrome de Crouzon e na Síndrome de Apert (16).
A experiência de alguns autores com longo seguimento de seus pacientes mostrou grande vantagem do metilmetacrilato em comparação com enxertos autógenos, com ausência de complicações em longo prazo e segurança no seu uso. Por outro lado, a toxicidade celular desse material foi descrita em estudo experimentais com extrusão e infecção local (16).
É uma das poucas síndromes em que os resultados cosméticos da cirurgia podem ser impressionantemente efetivos (6).
O prognóstico depende da severidade da malformação. Ele varia desde um problema exclusivamente estético (escafocelia ou trigocefalia) até más formações com possível hipertensão craniana.
COMENTÁRIOS FINAIS
A raridade da Síndrome de Crouzon e sua heterogeneidade de espectros demonstram o caráter multifatorial desta patologia. Por ser caracterizada por anomalias crânios-faciais e tratar-se de uma síndrome disgenética multifatorial, faz-se necessário o aconselhamento genético e o estudo detalhado em cada indivíduo acometido por esta síndrome. Portanto, deve ser contínuo o estudo a fim de se promover o avanço no diagnóstico necessário a uma precoce abordagem multidisciplinar e início do tratamento específico, prevenindo desta forma os efeitos do diagnóstico tardio.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Carinci F, Pezzetti F, Locci P, et al. Apert and Crouzon Syndromes: Clinical Findings, Genes and Extracellular Matrix. J Craniofac Surg. 2005, 3(16):361-6.
2. Oliveira CA. Malformações ongênitas da face uma revisão das síndromes mais importantes. Rev Bras Orl. 1982, 48(3):32-8.
3. OMIM. Online Mendelian Inheritance in Man. Crouzon Syndrome. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=123500. Acessado em 5 de setembro de 2007.
4. Romiti R, Aguiar CH, Oliveira ZNP, et al. Acantose nigricante associada à síndrome de Crouzon: relato de caso. Anais Bras Derm. 1996, 71(4).
5. Moyen G, Mbika CA, Makosso E. Forme congénitale de la maladie de Crouzon. Arch Péd. 2006, 13:395-8.
6. Bowling EL, Burstein FD. Crouzon syndrome. Amer Optometric Assoc. 2006, 77(5).
7. Crouzon O. Dysostose cranio-faciale hereditaire. Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris. 1912, 33:545-555.
8. Eswarakumar VP, Horowitz MC, Locklin R, et al. A gainof-function mutation of Fgfr2c demonstrates the roles of this receptor variant in osteogenesis. Proc Natl Acad Sci. 2004, 101(34):12555-60.
9. Hoefkens MF, Vermeij-Keers C, Vaandrager JM. Crouzon Syndrome: Phenotypic Signs and Symptoms of the Postnatally Expressed Subtype. J Craniofac Surg. 2004, 15(2).
10. Cohen MMJr., Kreiborg S. Birth prevalence studies of the Crouzon syndrome: comparison of direct and indirect methods. Clin Gene. 1992, 41:12-15.
11. Santos TL, Pereira TO, Lisbôa LH, et al. Síndrome de Crouzon: Relato de caso. Disponível em: www.ufpel.edu.br/xiicic/relatorios/conteudo_CB.html. Acessado em: 5 de setembro de 2007.
12. Laybauer A, Goldenberg M. Síndromes - uma perspectiva audiológica. Disponível em: http://www.cefac.br/library/teses/bcfcde35656d85bfd023ce757cb6703c.pdf#search=%22s%C3%ADndrome%20de%20Crouzon%22. Acessado em 07 de julho de 2007.
13. Dickerman RD, Suzanne MLAA, Schneider SJ. Chiari malformation and odontoid panus causing craniovertebral stenosis in a child with Crouzon's syndrome. J Craniofac Surg. 1998, (1)11-3.
14. Reardon W, Winter RM, Rutland P, et al. Mutations in the fibroblast growth factor receptor 2 gene cause Crouzon syndrome. Nature Genet. 1994, 8:98-103.
15. Glaser RL, Jiang W, Boyadjiev SA,et al. Paternal Origin of FGFR2 Mutations in Sporadic Cases of Crouzon Syndrome and Pfeiffer Syndrome. Am J Hum Genet. 2000, 66(3):768-777.
16. Preston RA, Post JC, Keats BJB, et al. A gene for Crouzon craniofacial dysostosis maps to the long arm of chromosome 10. Nature Genet. 1994, 7:149-153.
17. Ousterhout DK, Zlotow I. Aesthetic improvement of the forehead utilizing Methylmetacrilate onlay implants. Aesthetic Plast Surg. 1990, 14(4):281-5,768-77.
18. Mardini S, See L Ai-chu, Lun-Jou Lo, et al. Intracranial space, brain, and cerebrospinal fluid volume measurements obtained with the aid of three-dimensional, computerized tomographyin patients with and without Crouzon syndrome. J Neurosurg Pediatrics. 2005, 103.
19. Apuzzo MLJ. A model for the pharmacological treatment of crouzon syndrome. Disponível em: www.neurosurgeryonline. com Acessado em: 5 de setembro de 2007.
20. Cinalli G, Renier D, Sebag G, et al. Chronic tonsillar herniation in Crouzons and Aperts syndromes: the role of premature synostosis of the lambdoid suture. J Neurosurg. 1995, 83(4):575-82.
21. Al-Qattan MM, Phillips JH. Clinical features of Crouzons syndrome patients with and without a positive family history of Crouzons syndrome. J Craniofac Surg. 1997, 8(1):11-3.
22. Kinch MCA, Bixler D, Ward RE. Cephalometric analysis of families with dominantly inherited Crouzon syndrome: An aid to diagnosis in family studies. Am J Med Genet. 1998, 77:405-411.
Fotos no Google
Saiba mais...
Saiba mais...
Nenhum comentário:
Postar um comentário